소아과 오픈런과 응급실 뺑뺑이가 반복되는 이유, 의사 개인의 기피가 아니라 ‘행위별 수가제’의 한계다

아침 8시, 차가운 공기를 뚫고 소아과 문이 열리기도 전에 번호표를 받기 위해 줄을 서는 ‘소아과 오픈런’은 이제 어린 자녀를 둔 부모들에게 잔인한 일상이 되었습니다. 더 옥죄어오는 것은 응급환자를 태운 구급차가 수용 가능한 병원을 찾지 못해 도로 위에서 시간을 허비하는 ‘응급실 뺑뺑이’ 뉴스입니다. 당장 나와 내 가족이 아플 때 갈 곳이 없을지도 모른다는 공포는 단순한 불편을 넘어 생존의 위협으로 다가옵니다.

이토록 고도화된 대한민국에서 필수적인 의료 공백을 마주할 때, 우리는 깊은 분노와 불안감을 느낍니다. 소아과 오픈런과 응급실 거부 현상이 멈추지 않는 원인이 정말 일부 의료진의 사명감 부족이나 환자들의 과도한 불안 심리 때문일까요? 매일 밤 부모들의 발을 동동 구르게 만드는 의료 현장의 마비 뒤에는, 사실 행위의 양으로만 가치를 측정해 온 오래된 보건의료 경제 보상 체계의 모순이 자리 잡고 있습니다.

현장의 비극 앞에서 우리가 쉽게 던지는 감정적 화살들

구급차 안에서 환자가 사망하거나 소아과 진료 예약 앱이 몇 초 만에 마감되는 현상을 볼 때, 대중과 미디어는 대개 눈에 보이는 주체들의 도덕성이나 표면적 선택에서 원인을 찾으려고 합니다. 주로 이기심이나 제도적 태만을 비난하곤 합니다.

• “의사들이 돈과 편안함만 좇아 피부과나 성형외과로만 도망치고 환자를 외면하기 때문이다.”
• “경증 환자들이 무작정 응급실과 소아과 상급 병원으로 밀려 들어와 시스템을 마비시키는 탓이다.”
• “의대 정원을 무조건 늘리거나 기피 과목을 강제로 배정하면 이 모든 공백이 순식간에 해결될 것이다.”

이 지점에서 우리는 가장 많이 헷갈립니다. 현장의 마비는 의료진 개인의 인성 결함이나 환자들의 극성 때문에 생기는 현상이 아닙니다. 의료 공급자가 조직을 유지하고 생존하기 위해 움직일 수밖에 없는 경제적 인센티브 설계 구조가, 필수의료라는 영역과 정면으로 충돌하며 만들어낸 지극히 과학적인 시스템적 오작동의 결과물입니다.

보건의료경제학의 팩트: 행위별 수가제 가 파놓은 고위험·저빈도의 함정

이 현상의 본질을 이해하려면 대한민국 의료 공급의 중추를 이루는 **’행위별 수가제(Fee-for-Service)’**의 메커니즘을 냉정하게 뜯어보아야 합니다. 행위별 수가제란 의사가 행하는 진료, 검사, 주사, 수술 등 각각의 ‘의료 행위’마다 가격을 매겨 건강보험공단과 환자가 비용을 지불하는 구조입니다. 많이 움직이고 많이 검사할수록 병원의 수익이 올라가는 박리다매형 구조에 최적화된 시스템입니다.

문제는 이 구조가 소아청소년과, 응급의학과, 외과 같은 ‘필수의료’ 영역에 적용될 때 발생합니다. 소아과는 성인에 비해 처치와 검사를 많이 할 수 없고 진찰료 위주로 운영되는 ‘저빈도·저수가’ 영역입니다. 응급의학이나 중증 외과는 언제 올지 모르는 환자를 위해 값비싼 장비와 전문 인력을 24시간 대기시켜야 하지만, 환자가 오지 않는 시간은 고스란히 병원의 적자로 기록되는 ‘고위험·불확실성’ 영역입니다. 즉, 행위의 양이 곧 매출이 되는 생태계에서 생명을 살리는 핵심 과목들은 구조적으로 버틸 수 없는 적자 늪에 빠지게 되며, 공급자가 이 영역을 기피하게 만드는 결정적 인과관계가 형성되는 셈입니다.

양의 경제학에서 가치의 경제학으로, 보상 체계의 구조적 조율

결국 응급실 뺑뺑이와 소아과 마비의 사슬을 끊어내는 열쇠는, 의료진에게 희생과 사명감만을 강요하는 감정적 호소나 징벌적 규제가 아닙니다. 보상 체계의 기어를 ‘행위의 양’에서 ‘행위의 난이도와 가치’로 전환해 주는 시스템의 전면적 조율입니다.

만약 난이도가 높고 위험한 수술을 할수록 병원이 손해를 보는 구조라면, 행위의 횟수와 무관하게 필수 의료 인프라를 유지하는 것 자체에 보상을 주는 ‘가치 기반 보상 체계(Value-Based Healthcare)’의 도입이 필요합니다. 환자가 없더라도 대기하고 있는 소아 응급실과 중증 외과 센터에 국가 재정을 덤핑식으로 사전에 서포트하여, 의료진이 적자 압박 없이 환자 치료에만 집중할 수 있는 경영적 방어벽을 구축하는 경로입니다.

이러한 공급 구조의 보상이 정상화되더라도, 환자들이 특정 병원으로만 도망치듯 몰리거나 지역 내 협력 체계가 무너지면 균열은 잡히지 않습니다. 환자들이 왜 위험을 무릅쓰고 브랜드 대형병원만 고집하는지 그 소비자의 정보 비대칭 심리가 궁금하거나, 내가 사는 지역 내에서 이 필수의료가 완결되도록 만드는 공급망 체계가 궁금하다면 아래 연결된 별도의 분석 구조를 통해 균열의 전체 지도를 완성할 수 있습니다.

숫자 뒤에 숨겨진 구조를 읽을 때 생기는 차가운 안도감

아이의 열이 내리지 않는 새벽의 대기실에서 우리가 기억해야 할 본질은, 눈앞의 의료진을 향해 분노를 터뜨리거나 내 무력함을 탓하며 불안을 키우는 과열이 아닙니다. 이 현상이 자본주의 의료 시장 속에서 보상 제도의 왜곡이 만들어낸 필연적인 병목 현상임을 차갑게 분리해 인식하는 것입니다.

구조를 이해하고 나면, 우리를 두렵게 만들던 소아과 오픈런의 비극이 개인들의 나태함 때문이 아니라 행위의 양만 따지던 과거의 시스템이 수명을 다해 부딪힌 한계 지점이었음이 보이기 시작합니다. 시선이 자유로워지면 비로소 자극적인 소음 뒤에 숨겨진 진짜 제도 개편의 흐름이 눈에 들어오고, 일상의 위기 속에서도 감정에 휩쓸리지 않은 채 나와 내 가족의 안전을 이성적으로 도모할 수 있는 단단함이 생겨납니다.

이건 해결해야 할 문제가 아니라, 먼저 이해해야 할 구조일지도 모릅니다.